根据团队报告整理 2013.04.15

     国家发展改革委、卫生部一行人，赴巴西和阿根廷考察了医疗卫生服务体系和管理体制。到卫生部、公立医院、急诊急救站和社区卫生服务机构、私立医院和医药学会进行了访问和会谈。由于巴西、阿根廷两国经济社会发展水平、医疗卫生服务体制差异不太大，本文重点报告巴西医疗卫生体制，同时指出阿根廷的不同点。

一、经济和社会发展概况

巴西、阿根廷位于南美洲中南部，面积是拉美第一、第二大国，两国均为联邦制国家。巴西政府分为三级：联邦政府、州政府和市政府；现有人口17847万，其中城市人口占全国人口的83%、农村占17%。上世纪90年代经历了多次国际金融危机的冲击，国内经济萧条。近年来，经济有所恢复，但人均GDP由4000多美元下降到3000美元左右。

阿根廷现有人口3843万，曾有“发展中国家的发达国家”之称。2001年底爆发严重的经济和金融危机，导致社会动乱，近些年，阿根廷经济有所复苏，人均GDP不足4000美元。

巴西、阿根廷两国居民的健康状况接近中等发达国家水平。巴西人均期望寿命为69岁（男性66岁、女性73岁）、成人识字率为87%、婴儿死亡率为 20‰、五岁以下儿童死亡率35‰、孕产妇死亡率68/10万。阿根廷人均期望寿命为74岁（男性71岁、女性78 岁），婴儿死亡率为17‰、孕产妇死亡率35 /10万。

二、巴西的医疗卫生体制

巴西是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，充分发挥政府主导和市场补充两个方面的作用，巴西通过立法在全国范围内建立了“统一医疗体系”，该体系包括三级医疗服务网络、全民免费医疗制度和个人医疗保险制度。

（一）统一医疗体系

1、“统一医疗体系”的基本理念和原则。1986年，巴西政府为改变医疗卫生领域的不公平状况，明确把保障所有公民的健康权作为各级政府的责任，提出建立“统一医疗体系”并写入了新宪法。宪法对 “统一医疗体系”的基本理念和原则做出了明确规定：（1）人人享有卫生服务，每一个巴西公民，不论种族、地区、宗教信仰和社会经济状况，都有权得到政府举办的各级医疗机构的免费治疗；（2）在“统一医疗体系”面前，人人平等，按需要进行治疗，同时要满足不同地区、不同人群的特殊医疗服务需要（妇女、土著人、老年人），因地制宜、因人而治；（3）强调医疗卫生服务的全面性和系统性，防治结合，医疗、预防和健康教育三位一体；（4）确立“分级管理”、“权利下放”和“社会参与”的组织原则，联邦、州、市三级政府职责清晰、责任明确，区域内居民参与本地区“统一医疗体系”管理委员会的管理。

2、“统一医疗体系”的组织形式和管理方式。根据新宪法的规定，在广泛征求各方面意见的基础上，巴西制订了相当于实施细则的两个联邦法令：Lei 8080/90 和Lei 8142/90。其中8080法令对“统一医疗体系”的组织形式和管理方式的具体内容做出了严格规定，把医院管理、临床诊断治疗的权力下放到基层；8142法令对“统一医疗体系”的资金来源和使用做出了严格规定，同时对于私立医疗机构收费也进行了规范。

（二）卫生服务网络

巴西医疗卫生服务网络由两大子系统构成：一是“统一医疗体系”政府举办的医疗机构；二是私立医院、诊所等补充医疗系统。

1、卫生服务网络构成。政府举办的医疗卫生机构分为三级：社区卫生服务机构、小医院、大型医院，以及承担公共卫生方面的实验室、制药厂、血库、医疗科研机构等组成。分别由卫生部、州卫生厅和市卫生局领导。截止到2005年，巴西有5864所公立医院（或大学附属医院），44万张病床；63662所社区卫生服务机构。2005年1-10月，“统一医疗体系”接待门急诊病人20亿人次；各种检疫检查114万次；为1630万名5岁以下儿童开展了计划免疫；1310万名60岁以上的老年人打各类预防针；政府为公立医疗机构就诊病人免费提供了32亿美元的药品，包括对艾滋病人治疗药品。

2、社区卫生服务机构是“统一医疗体系”的基础

居民看病必须首先到所在社区卫生服务站就诊，社区卫生服务站医生看不了的病，才能转到设备和医疗水平较好的上一级医院。社区卫生服务站的主要职责和功能包括：一是门、急诊和首诊服务，承担常见病、多发病治疗任务。对老年人慢性疾病进行随访治疗和分发药品；二是转诊服务和临床观察。对于病情较为严重的病人，及时报告给市转诊中心，由转诊中心安排上级医院就诊。对临时转不走的病人，留在社区卫生服务站进行临床观察治疗；三是公共卫生和预防保健服务。社区卫生服务站配备专职人员，按照巴西卫生部规定对0-10岁儿童、11-19岁青少年、20岁以上成年人和60岁以上老年人进行接种和打预防针；预防和控制传染病，对一些重大传染病（如艾滋病、结核病等）进行随访治疗等；四是孕产妇和儿童保健服务。孕产妇登记、产前检查、分娩和新生儿护理、产后访视等；五是开展健康教育、疾病康复等。巴西的社区卫生服务机构一般覆盖几万人口，每天接诊上百人，承担了大量的医疗服务。

3、公立医院是“统一医疗体系”的支柱。以圣保罗市为例，该市有1500万人口，有4家大医院、（两所是大学附属医院、一所是联邦政府举办、一所是州政府举办）、43家中小医院、340家社区卫生服务机构。圣保罗州立医院拥有820张病床，平均每天接诊5000名病人，其中800名为急诊，4200名为转诊病人。主要职责和功能：一是接受社区或下级医院需要住院和手术治疗的转诊病人，进行急诊急救服务（包括脏器移植、肿瘤、心脏病、出生缺陷等大手术）；二是承担国家医学科研任务。公立大医院拥有CT、核磁共振等大型医疗设备、ICU、CCU、中心实验室等设施，国家许多医学研究和临床实验放在大型公立医院进行；三是承担教学与进修任务。圣保罗医院是一所教学医院，是学生实习与医生进修基地。巴西政府规定每个医学生在医学院毕业后，先到公立医院实习，做住院医生。

4、公立医疗机构的转诊制度

在巴西，病人就医有一套严格的就诊流程规定，其特点是根据病情实行双向转诊。每个城市均设有专门的转诊办公室，主要工作是掌握全市每所医院每天病床等资源使用情况，并据此负责指挥调度全市每所医疗机构、每个病人的就医流程。

患者首诊必须到社区卫生服务机构看病并需要预约。社区卫生服务机构根据病情程度确定去留，需要转院治疗时由社区卫生服务机构直接与转诊办公室联系，由转诊办公室联系并安排适当的医院就诊。病人转院后，如果大医院认为该病人不符合重症的要求，能够在小医院或社区卫生服务机构治疗，大医院可以把病人退回到小医院或社区。在圣保罗市住院和手术病人平均住院天数为8天，8天以后转回小医院、社区直至家庭进行康复。转诊系统在社区配备了救护车，需要转诊的病人，由社区送到转诊办公室确定的上级医院，对危重病人上级医院派医生、护士和救护车来社区接病人。为了减少大医院的压力，把病人留在社区，许多大医院的医生都到小医院和社区兼职管理病人，以减少病人在医院的住院时间。如许多糖尿病患者，在医院确定治疗方案后，让病人回到社区，医生经常到社区指导患者治疗。严格的就医流程和转诊制度使巴西的卫生资源得到了充分合理利用。

（三）医疗保障制度

1、全民免费医疗制度。目前，巴西的全民免费医疗制度已覆盖了75%的居民。公立医疗机构对病人实行免费治疗，不收取病人任何费用，住院患者还免费享受一日三餐。医院所有费用由政府支出，政府根据医院的工作量，按病种成本核定医疗机构的费用，按期拨付。职工工资和科研等费用由政府另行拨付。

国家通过建立社会保障税（主要从个人收入所得税、金融周转税、企业法人利润社会税、企业社会保障税、汽车牌照保险费等）来筹集卫生费用。国家《预算指导法》规定：联邦、各州和各市政府财政预算中，卫生经费分别不少于15%、12%、15%。 2002年，巴西卫生总费用占GDP的8%，政府医疗卫生支出占卫生总费用的比例为46%、私人医疗保险费用占卫生总费用的比例为54%，政府医疗卫生支出占政府财政支出总数10.1%。平均每个居民医疗卫生费用按当地汇率计算为266美元。

2、私人健康保险制度。私人健康保险制度大约覆盖25-30%的巴西公民，据私立医疗保险公司协会统计，大约有4500-5000万人购买了各种形式私人健康保险。他们多数是工业和服务业的雇员，由所在公司集体办理医疗保险。有些家庭或个人直接与保险公司签约获得私立医疗服务或同时享有双重保险。保险公司按照投保人的投保额与私立医院通过签订合同，确定服务项目和费用。考虑的因素包括：（1）保险公司与医院签订合同的人数越多，单位价格越便宜；（2）不同年龄、性别的投保人价格不一，老年人和妇女的合同价格要高；（3）不同治疗手段、方法和服务内容价格不同，比如单项手术和病种费用，都要与保险公司协商。

三、阿根廷医疗卫生体制

阿根廷有23个省和一个联邦直辖市，85%的人口居住在城市，其中超过1/3的人口（1400万）居住首都地区。所以医疗机构也相对集中在布宜诺斯艾利斯地区。

2002年，阿根廷卫生总费用占GDP的9%，政府医疗卫生支出占卫生总费用的比例为50.2%、私人医疗卫生费用占卫生总费用的比例为49.8%，政府医疗卫生支出占政府财政总支出的15.3%。平均每个居民医疗卫生费用按当地汇率计算为680美元，其中，政府支出375美元。

阿根廷医疗卫生体制分为三个组成部分：一是公立医疗服务系统，由各省、县、市政府举办；二是工会医疗服务系统，由各行业工会或企业工会举办；三是私立医疗服务系统，主要是私人开业。

与巴西一样，公立医疗服务体系由各级政府举办，覆盖了阿根廷65%的人口，主要是低收入人群。居民到公立医疗服务系统，由社区到大医院，就诊、检查、化验等全部免费，有的地区门诊需要收取5元挂号费（但贫困人群可以不交）。药品提供是市场化的，患者自己到药店购买，政府原则不提供。但住院治疗过程中，医院可提供一些用于急诊或急救免费的药品和材料。对于一些贫困地区或贫困人群，政府通常购买一些药品，由当地社区卫生人员免费分发给农民。

工会医疗服务系统是阿根廷卫生体系的一个特点，这有点类似我国原有的劳保制度。由于历史的原因，行业工会有相当大的权力，为了维护职工的利益，行业工会通常举办医院，为会员提供医疗服务。会员根据年龄、收入交纳会员费。工会系统医院覆盖了30%，约1200万的人口，在业人员及其家属的医疗服务基本上有工会系统医院覆盖。

阿根廷私人医疗系统主要是通过私人保险公司和私立医院之间的合同实现。一般收入水平较高的人选择私立医疗机构。覆盖了15%，约540万人。

阿根廷公立医疗系统、工会医疗系统和私人医疗系统相互独立。在急诊或急救情况下，首先送往公立医疗系统，然后再转到其他医院。

四、巴西、阿根廷医疗卫生体制的特点

一是宪法保证全体国民享有免费医疗卫生服务的权利。凡本国居民无论贫富或就业与否，都可在公立卫生机构获得免费的医疗和预防保健服务；公立医疗机构的社会目标明确，即救死扶伤，对所有病人都要因病施治，不得拒绝提供医疗服务。同时，富人也可在私立医疗机构获得条件更好、更方便周到的医疗服务。
二是卫生事业以政府投入为主，同时进行多渠道筹资。各级政府卫生事权和财权划分明确，中央主要制订重大疾病防治规划和政策，按项目进行预算投入；地方主要执行和实施公共卫生项目，负责举办和管理各类卫生机构。政府卫生投入一般都超过财政总支出10%，用于保证公共卫生机构和各类公立医院的正常运行和医疗服务的开展。同时，鼓励私立医疗机构和商业医疗保险发展，作为不可缺少的补充。

三是医疗机构任务功能分工明确，资源利用效率高。巴西卫生服务网络覆盖了全体城乡居民，且布局合理。三级卫生服务机构功能任务分工明确，即以社区服务中心（诊所）为基础，主要承担“小病小祸”、慢性病治疗和初级卫生保健服务；以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治、医学科研和教学。在基层工作中，疾病的预防控制和医疗保健较好地实现了结合和统一。双向转诊制度在转诊机构的统一指挥下运转有效，充分发挥了现有资源的利用效率，降低了整体运行成本。

四是重视人才培养，从业机制灵活。医生必须拥有大学学历，大学附属医院和大型综合医疗中心的通科训练是年轻医生的必由之路，40岁以前医生往往都在努力地学习和实践。在巴西和阿根廷，医生是自由职业者，国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过40个小时，其他时间医生可以与社区卫生服务机构、私立医院和其他公立医院签订工作合同，多点执业，并取得合法收入。其优点是既解决了基层医疗机构的高质量医生来源问题，又增加了医生的收入，医生的收入一般是社会平均工资的3－4倍以上。

五、启示和借鉴

巴西和阿根廷两国的医疗卫生管理体制、医疗保障制度以及诊疗制度，各具特点，较好地解决了国民的基本医疗需求问题，而且资源利用效率较高。这对我国卫生体制改革和城乡卫生服务体系建设有着一定的参考和借鉴意义。

1、坚持医疗卫生服务的公益性质。医疗卫生是维护公民生存权和健康权的重要保障，是不断提高国民素质、促进经济社会发展、保持社会公平、公正和稳定的需要。为此，医疗卫生应作为公益性事业，主要由政府举办。即使在高度发达的市场经济国家也只是在私立医院与私人医疗保险、灵活的用人与分配机制上有限地引入了市场机制。当前，我国的医疗体制改革过程中过多地引入了市场机制，导致医疗机构过度的市场化倾向，可以说改革的方向发生了严重偏差。要认真总结我国医疗卫生体制改革的经验与教训，坚决纠正当前医疗机构过度的市场化倾向，必须确立和坚持我国医疗卫生服务的公益性质。

2、健全全民医疗保障制度。我国目前的城镇职工基本医疗保险制度、机关事业单位的公费医疗以及新型农村合作医疗制度，覆盖了3.66亿人口，占全国人口的26.6 %，比例过小。这也是造成“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。“十一五”期间应把健全医疗保险制度作为解决“看病难、看病贵”问题的重要措施，切实建设好。首先，要积极扩大新型农村合作医疗制度覆盖范围，到2008年实现基本覆盖，并在此基础上提高中央与地方政府补助标准，使之基本满足农民基本医疗需要；第二，完善城镇职工基本医疗保险制度，改革机关事业单位公费医疗制度，并逐步实现两个制度的并轨；第三，要尽快建立现行医保制度未覆盖的城镇人口的医疗保障制度，使城镇人口基本医疗问题得到解决。“十一五”期末应基本建立起覆盖全体国民的多层次医疗保障制度。同时要完善医疗救助制度。

3、建立以政府为主的投入保障机制。保证医疗卫生事业的公益性质，必须坚持以政府为主的投入保障机制，这也是世界各国办卫生的基本经验。政府应举办足够的公立医疗卫生机构保证公民的基本医疗需求，公立医疗卫生机构的改造、建设、设备配置及更新以及运转经费均应由政府予以保障。减少以至基本取消对医疗卫生机构的政府投入，将是默许医疗机构的逐利化，放弃其所承担公益性质，必然导致看病贵、看不起病的严重后果，造成群众对政府的强烈不满。

4、整合资源，提高利用效率。目前，我国拥有的卫生资源（千人口病床数和医技人员数）在发展中国家中是较高的，与一些发达国家相比差距也不大，但利用效率低下、浪费严重，其突出表现是布局与结构不合理。“十一五”期间，要在完善区域卫生规划的基础上，一是要大力加强农村县、乡、村三级卫生服务网络建设，增加供给促进资源的合理布局；二是要大力加强城市社区卫生服务，通过对城镇现有基层卫生资源的整合、转型，调整城市卫生资源配置结构，建立首诊到社区及双向转诊制度；三是要在严格控制大城市大医院规模的基础上，适当发展中小城市的医疗服务供给能力，使大部分医疗问题解决在基层。在调整医疗资源布局、结构的同时，合理确定政府举办的承担基本医疗的医疗机构数量，富余的医疗机构可以改制为股份制或私营医疗机构，建立多渠道投入办医机制。

5、完善医疗机构的运行机制。坚持公立医疗机构的公益性，必须对当前医疗机构过度市场化行为予以坚决纠正。同时为规范医疗机构的运行机制，必须进一步加大改革力度，可以探索以下改革措施：一是实行单病种收费制度。按单病种基本成本加合理利润确定病种价格，超支部分由医院负担。实行单病种收费制度不但可以规范医疗单位的医疗行为防止乱检查、乱收费、乱用药的行为，大大降低治疗费用，又可以降低医院的管理成本，从而降低整个医疗体系的运行费用。二是实行收支两条线管理。医疗机构的全部收入上缴，支出由政府核定，不足部分由政府拨付。实行收支两条线制度需要完善医疗机构的财务制度，规范分配制度，医院的建设改造，设备配置及更新由政府论证批准后拨款实施，医院院长主要承担医院的运行和管理责任；三是探索实行灵活的用人机制。促进人才的合理流动，着力解决基层对高质量人才的需求。